Guía de seguros de salud

No todos los seguros incluyen hospitalización, las consultas pueden tener copago y algunos tratamientos están sujetos a periodos de carencia. Además, que una especialidad aparezca en el cuadro médico no significa necesariamente que todos sus servicios estén cubiertos sin límites.

En esta guía respondemos a las preguntas más habituales para que puedas comparar con criterio y elegir un seguro que encaje con tus necesidades reales.

¿Un seguro de salud sustituye a la sanidad pública?

No. En la mayoría de los casos, el seguro privado funciona como un complemento de la sanidad pública, no como un sustituto.

Contratar una póliza no implica que pierdas tu derecho a utilizar el Sistema Nacional de Salud. Puedes acudir a un especialista privado para una consulta concreta y seguir utilizando la sanidad pública para otros tratamientos, pruebas o intervenciones.

La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud incluye atención primaria, especializada, hospitalaria, urgente y rehabilitación, entre otras prestaciones, siempre que exista una indicación clínica.

El seguro privado puede aportarte otras ventajas, como una mayor elección de profesionales, acceso directo a determinadas consultas o más flexibilidad para organizar las citas. Aun así, no debes dar por hecho que elimina todas las esperas ni que cubre cualquier tratamiento.

¿Qué puede ofrecerte un seguro de salud privado?

Las coberturas dependen de la modalidad y de la compañía, pero un seguro completo puede incluir:

• Medicina general y pediatría.
• Consultas con especialistas.
• Pruebas diagnósticas.
• Urgencias.
• Hospitalización.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Seguimiento del embarazo y parto.
• Fisioterapia y rehabilitación.
• Psicología.
• Podología.
• Servicios dentales.
• Telemedicina.
• Segunda opinión médica.
• Asistencia durante viajes.

La palabra “incluido” puede significar cosas distintas. Una póliza puede cubrir psicología, por ejemplo, pero limitar el número de sesiones anuales. También puede incluir fisioterapia únicamente cuando haya sido prescrita por un especialista y autorizada previamente.

La Ley de Contrato de Seguro establece que la aseguradora presta la asistencia dentro de los límites y las condiciones acordados en la póliza. Por eso es tan importante leer el contrato completo.

¿Qué diferencia hay entre un seguro con copago y uno sin copago?

Seguro sin copago

Pagas una prima periódica y puedes utilizar los servicios cubiertos del cuadro médico sin abonar una cantidad adicional cada vez que acudes a una consulta o te realizas una prueba.

Esta modalidad puede interesarte si:

• Prevés utilizar el seguro con frecuencia.
• Quieres controlar mejor el gasto anual.
• Vas a incluir a varios miembros de la familia.
• No quieres recibir cargos adicionales por cada servicio.

Que una póliza no tenga copagos no significa que carezca de límites. Puede seguir teniendo carencias, exclusiones, autorizaciones y un número máximo de sesiones para determinados tratamientos.

Seguro con copago

La cuota mensual suele ser más baja, pero pagas una cantidad cada vez que utilizas ciertos servicios.

Puede haber copagos diferentes para:

• Medicina general.
• Especialistas.
• Pruebas diagnósticas.
• Urgencias.
• Rehabilitación.
• Psicología.
• Servicios de alta tecnología.

Esta opción puede resultar adecuada si utilizas poco el seguro. Sin embargo, una prima muy baja puede dejar de ser económica cuando necesitas varias consultas o tratamientos a lo largo del año.

Antes de contratar, solicita la tabla completa de copagos y comprueba si existe un importe máximo anual.

¿Cómo funciona un seguro de reembolso?

En una póliza de reembolso puedes acudir a médicos o centros que no pertenezcan al cuadro de la aseguradora.

El funcionamiento habitual es el siguiente:

1. Eliges al profesional o centro médico.
2. Pagas la consulta, prueba o tratamiento.
3. Presentas la factura y la documentación solicitada.
4. La compañía te devuelve el porcentaje establecido en el contrato.

La aseguradora no suele devolverte necesariamente todo lo que has pagado. La póliza puede aplicar:

• Un porcentaje máximo de reembolso.
• Un límite por consulta o tratamiento.
• Un capital máximo anual.
• Condiciones diferentes dentro y fuera de España.
• Autorizaciones previas para determinados servicios.

No te fijes únicamente en un porcentaje como “80 %” o “90 %”. Comprueba también el límite económico por acto, porque puede reducir bastante la cantidad que finalmente recuperas.

¿Qué es el cuadro médico?

El cuadro médico es la red de profesionales, clínicas y hospitales concertados con la aseguradora.

Si tienes una póliza de asistencia sanitaria, normalmente deberás acudir a esos centros para que el servicio quede cubierto. Cuando visitas a un médico que no pertenece a la red, tendrás que asumir el coste, salvo que tu seguro incluya reembolso.

Antes de elegir una póliza, comprueba:

• Qué hospitales tienes cerca.
• Si aparecen tus médicos habituales.
• Cuántos especialistas hay en tu provincia.
• Qué centros atienden urgencias.
• Si existe pediatría cerca de tu domicilio.
• Qué opciones tienes cuando estás fuera de tu ciudad.

No te limites a mirar el número total de profesionales anunciado por la compañía. Lo importante es saber cuáles puedes utilizar realmente en tu zona.

Los cuadros médicos pueden cambiar con el tiempo. La Ley de Contrato de Seguro establece que las entidades deben facilitar una relación accesible de prestadores que permita elegir dentro de las condiciones del contrato.

¿El seguro elimina las listas de espera?

Puede ayudarte a conseguir antes determinadas citas o pruebas, pero no garantiza una atención inmediata.

El tiempo de espera dependerá de:

• La especialidad que necesites.
• El número de médicos disponibles.
• La demanda existente en tu ciudad.
• El centro que elijas.
• Las autorizaciones necesarias.
• La complejidad del tratamiento.

En algunas ciudades hay muchas opciones dentro del cuadro médico, mientras que en otras la red es más reducida. Revisar la oferta de tu provincia es más útil que comparar únicamente la cuota mensual.

¿Qué es un periodo de carencia?

La carencia es el tiempo que debe pasar desde la fecha de alta hasta que puedes utilizar una cobertura determinada.

Durante ese periodo pagas el seguro, pero todavía no tienes acceso a ciertos servicios. Las carencias suelen aplicarse a prestaciones de mayor coste o que pueden planificarse con antelación, como:

• Hospitalización.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Parto y cesárea.
• Pruebas diagnósticas complejas.
• Reproducción asistida.
• Prótesis.
• Tratamientos especiales.

La Dirección General de Seguros define el periodo de carencia como el tiempo durante el cual la cobertura o alguna de sus garantías todavía no produce efectos.

No existe una carencia universal para todos los seguros. Cada compañía establece sus propios plazos.

Algunas aseguradoras pueden eliminar determinadas carencias si vienes de otra póliza con coberturas equivalentes. Solicita esa eliminación por escrito y comprueba que figure en las condiciones particulares.

¿Puedo usar el seguro desde el primer día?

Depende de la cobertura. Es habitual que puedas utilizar algunas consultas desde el inicio, mientras que la hospitalización, el parto o ciertas intervenciones mantengan una carencia.

Antes de contratar, pregunta expresamente:

• Cuándo entra en vigor cada garantía.
• Qué carencias se aplican.
• Si se eliminan en caso de accidente.
• Qué pruebas requieren autorización.
• Si existe alguna exclusión relacionada con tu estado de salud.

No contrates pensando que una intervención que ya tienes prevista quedará cubierta automáticamente. Comprueba primero la fecha de efecto, la carencia y cualquier posible preexistencia.

¿Qué son las enfermedades preexistentes?

Son enfermedades, lesiones, síntomas o condiciones médicas que existían antes de contratar la póliza.

Después de analizar el riesgo, la compañía puede:

• Aceptar la contratación sin condiciones especiales.
• Excluir una enfermedad o tratamiento concreto.
• Solicitar informes médicos.
• Aplicar una prima diferente.
• No aceptar la solicitud.

Si la compañía establece una exclusión, pide que se detalle por escrito. Debes saber si afecta únicamente a un diagnóstico, también a sus complicaciones o a cualquier prueba relacionada.

¿Tengo que declarar todo mi historial médico?

Debes responder de forma completa y veraz al cuestionario de salud que te entregue la compañía.

El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro establece que el tomador debe declarar las circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo de acuerdo con las preguntas realizadas por la aseguradora.

La misma norma indica que no tienes la obligación de declarar circunstancias sobre las que la compañía no te haya preguntado.

Cuando rellenes el cuestionario:

• Lee cada pregunta con calma.
• No ocultes diagnósticos o tratamientos preguntados.
• Consulta tus informes si no recuerdas una fecha.
• Pide aclaraciones cuando una pregunta sea confusa.
• Guarda una copia de todas tus respuestas.
• Comprueba que nadie las haya modificado antes de firmar.

Una respuesta inexacta puede causar problemas cuando solicites una autorización o necesites utilizar una cobertura.

¿El embarazo y el parto están cubiertos?

La sanidad pública cubre el seguimiento del embarazo y la asistencia al parto. En el ámbito privado, muchas pólizas completas también incluyen estas prestaciones, pero suelen aplicar carencias.

Si ya estás embarazada cuando contratas el seguro, puede que tengas acceso a determinadas consultas y pruebas, pero no necesariamente al parto o a una cesárea.

Comprueba:

• La duración de la carencia.
• Las pruebas de seguimiento incluidas.
• Los hospitales disponibles.
• La cobertura de complicaciones.
• La asistencia al recién nacido.
• El plazo para incluir al bebé en la póliza.
• Si el menor debe superar un cuestionario de salud.

No esperes a los últimos meses para revisar estas condiciones. El hospital, los profesionales y la forma de dar de alta al bebé pueden variar entre compañías.

¿La hospitalización está incluida en todos los seguros?

No. Existen pólizas ambulatorias que cubren consultas y pruebas, pero excluyen los ingresos y las intervenciones quirúrgicas con hospitalización.

Una modalidad con hospitalización puede incluir:

• Habitación hospitalaria.
• Honorarios médicos.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Anestesia.
• Pruebas realizadas durante el ingreso.
• Medicamentos hospitalarios.
• Cuidados intensivos.
• Cirugía ambulatoria.

Revisa si existen límites de días, exclusiones para determinados ingresos o restricciones sobre prótesis y material quirúrgico.

¿Necesito autorización para hacerme una prueba?

Muchas consultas pueden gestionarse directamente con el médico, pero determinadas pruebas, tratamientos e ingresos requieren una autorización previa.

Es frecuente que se solicite para:

• Resonancias y otras pruebas complejas.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Ingresos hospitalarios.
• Rehabilitación.
• Psicoterapia.
• Prótesis.
• Tratamientos especiales.

Antes de acudir, comprueba si necesitas una prescripción, un informe médico o una autorización de la aseguradora. Que un tratamiento aparezca en la póliza no significa que puedas realizarlo en cualquier centro y sin trámites previos.

¿La fisioterapia y la rehabilitación están cubiertas?

La sanidad pública incluye rehabilitación cuando existe indicación clínica. Los seguros privados también pueden ofrecerla, pero normalmente establecen condiciones.

La cobertura puede exigir:

• La prescripción de un especialista.
• Autorización previa.
• Utilizar centros concertados.
• Un número máximo de sesiones.
• El pago de un copago por sesión.

Comprueba si se incluyen tratamientos específicos, como rehabilitación neurológica, cardíaca, respiratoria o del suelo pélvico. No todas las pólizas los tratan de la misma manera.

¿La atención psicológica está incluida?

Muchas pólizas incluyen sesiones de psicología, aunque suelen fijar límites anuales.

También pueden exigir la derivación de un psiquiatra, neurólogo o pediatra, dependiendo del tratamiento.

Revisa si quedan fuera:

• La terapia de pareja.
• La orientación educativa.
• Los informes para procedimientos judiciales.
• Las evaluaciones solicitadas por motivos laborales.
• Determinadas terapias de larga duración.

Psicología y psiquiatría son especialidades diferentes y pueden tener condiciones distintas dentro de la póliza.

¿Qué cubre la sanidad pública en odontología?

La sanidad pública sí ofrece atención bucodental, aunque la cobertura no incluye de forma general todos los tratamientos habituales de una clínica privada.

Entre las prestaciones públicas pueden encontrarse:

• Información y educación sobre higiene bucodental.
• Tratamiento de determinados procesos agudos.
• Extracciones dentales.
• Cirugía menor de la cavidad oral.
• Detección de lesiones premalignas.
• Programas preventivos para determinados colectivos.

En cambio, tratamientos como la ortodoncia por motivos no médicos, la mayoría de los implantes y los procedimientos puramente estéticos suelen quedar fuera de la cartera general.

El Ministerio de Sanidad mantiene un plan para ampliar la atención bucodental del Sistema Nacional de Salud, especialmente entre la población infantil, embarazadas, personas con discapacidad y otros colectivos prioritarios.

Las comunidades autónomas pueden ampliar las prestaciones, por lo que la cobertura concreta puede variar según dónde vivas.

¿Cómo funciona un seguro dental?

No existe un único modelo. Lo habitual es que el seguro te dé acceso a una red de clínicas concertadas en la que encontrarás:

• Servicios incluidos sin un pago adicional.
• Tratamientos con precios reducidos o baremados.

El proceso suele ser sencillo:

1. Solicitas cita en una clínica del cuadro dental.
2. El profesional realiza la revisión.
3. Recibes un diagnóstico y un presupuesto.
4. La clínica aplica las tarifas acordadas con la aseguradora.
5. Se solicita autorización cuando el tratamiento la necesita.
6. Abonas la parte que no esté incluida.

No siempre tendrás que enviar personalmente el presupuesto a la compañía. Algunas clínicas gestionan la autorización directamente.

Tampoco existe un descuento general del 40 % aplicable a cualquier tratamiento. El ahorro depende del baremo de cada aseguradora, de la clínica y del procedimiento.

¿Qué tratamientos dentales pueden estar incluidos?

Dependiendo de la póliza, pueden incluirse sin un coste adicional:

• Consultas y revisiones.
• Diagnóstico dental.
• Urgencias odontológicas.
• Determinadas radiografías.
• Limpiezas con una frecuencia limitada.
• Extracciones simples.
• Aplicaciones de flúor o selladores en algunos casos.

No todos estos servicios aparecen en todas las pólizas. Una limpieza puede estar incluida una vez al año, por ejemplo, pero requerir que el dentista la considere necesaria.

Implantes, ortodoncias, prótesis y tratamientos periodontales complejos suelen ofrecerse a precios concertados, en lugar de quedar cubiertos completamente.

¿Ortodoncia e implantes están cubiertos?

Lo habitual es que tengas acceso a una tarifa reducida, pero que debas pagar una parte importante del tratamiento.

Antes de aceptar un presupuesto, confirma si incluye:

• El estudio previo.
• Las radiografías.
• Las revisiones.
• La cirugía.
• El implante y la corona.
• Las reparaciones posteriores.
• Los retenedores después de la ortodoncia.

Compara el coste total y no solo la primera cantidad anunciada.

¿Qué cubre la sanidad pública en oftalmología?

La atención oftalmológica forma parte de la asistencia especializada pública cuando existe una indicación médica.

Lo que no suele estar financiado con carácter general para toda la población son las monturas, los cristales y las lentillas de uso habitual.

Existen, no obstante, programas específicos. El Plan Veo del Ministerio de Sanidad ofrece una ayuda de hasta 100 euros al año para gafas o lentillas a menores de hasta 16 años inclusive que cumplan los requisitos.

Algunas comunidades autónomas también pueden contar con programas propios, por lo que conviene consultar las ayudas disponibles en cada territorio.

¿El seguro privado paga las gafas y las lentillas?

Normalmente, las gafas, las monturas, los cristales y las lentillas no están cubiertos por una póliza médica convencional.

Algunas compañías ofrecen:

• Descuentos en ópticas concertadas.
• Una ayuda económica limitada.
• Promociones para determinadas monturas.
• Precios especiales en lentillas.

Comprueba si se trata de una indemnización real o simplemente de un descuento comercial.

La cirugía para corregir la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo también suele ofrecerse mediante precios concertados, no como una intervención completamente incluida.

¿Los medicamentos están cubiertos?

Los fármacos administrados durante un ingreso o una intervención cubierta pueden formar parte de la asistencia hospitalaria.

En cambio, los medicamentos que compras en la farmacia para utilizarlos en casa suelen quedar fuera del seguro privado. Algunas compañías ofrecen descuentos o reembolsos limitados, pero no es una garantía habitual en todas las pólizas.

Revisa también qué ocurre con:

• Vacunas no financiadas.
• Prótesis.
• Material ortopédico.
• Tratamientos domiciliarios.
• Productos dietéticos.

¿El seguro cubre la asistencia en el extranjero?

Muchas pólizas incluyen asistencia urgente durante viajes, aunque con límites económicos y temporales.

Antes de viajar, comprueba:

• Los países cubiertos.
• El número máximo de días por viaje.
• El límite de los gastos médicos.
• La repatriación.
• Las enfermedades preexistentes excluidas.
• Los deportes o actividades no cubiertos.
• El teléfono al que debes llamar.

Una cobertura limitada de asistencia internacional no siempre sustituye a un seguro de viaje, especialmente cuando visitas países con costes sanitarios elevados.

¿Por qué aumenta el precio del seguro con los años?

La prima puede cambiar por la edad de los asegurados, la evolución de los costes médicos, los servicios contratados y los criterios de actualización recogidos en el contrato.

Pregunta antes de firmar:

• Si existen tramos de edad.
• Cuándo se aplican.
• Cómo se actualiza la prima.
• Si el precio inicial incluye una promoción temporal.
• Cómo pueden cambiar los copagos.

No compares únicamente lo que pagarás durante el primer año. Una oferta inicial puede dejar de resultar competitiva después de la primera renovación.

¿Puede la aseguradora no renovar el seguro?

Los seguros de salud suelen contratarse por periodos anuales renovables. Salvo que la póliza ofrezca un compromiso adicional, la compañía puede oponerse a la renovación respetando los requisitos legales.

El artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro establece que:

• El tomador debe comunicar que no quiere renovar con un mínimo de un mes de antelación.
• La aseguradora debe avisar con un mínimo de dos meses.
• Las modificaciones del contrato deben comunicarse con al menos dos meses de antelación.

Comprueba si la póliza incluye un compromiso de permanencia o continuidad, especialmente cuando buscas cobertura para una persona mayor o con tratamientos frecuentes.

¿Cómo puedo cancelar la póliza?

Para evitar la renovación, comunícalo por escrito con al menos un mes de antelación respecto a la fecha de vencimiento.

No te limites a devolver el recibo bancario. Utiliza un canal que te permita demostrar:

• La fecha de la solicitud.
• Tu identidad.
• El número de póliza.
• Tu voluntad expresa de no renovar.

Guarda el justificante de envío y la respuesta de la aseguradora.

¿Qué documentos debo revisar antes de contratar?

Antes de tomar una decisión, solicita:

• El documento de información sobre el producto de seguro.
• Las condiciones generales.
• Las condiciones particulares.
• El cuadro médico actualizado.
• La tabla de copagos.
• Los periodos de carencia.
• Las exclusiones.
• Los límites de sesiones.
• El baremo dental.
• Las condiciones de reembolso.

La normativa de distribución obliga a facilitar un documento de información previa sobre el producto que resuma sus coberturas, principales exclusiones, duración y forma de cancelación.

Ese resumen resulta útil para comparar, pero no sustituye a las condiciones completas.

Qué debes comparar entre dos seguros de salud

Para saber cuál encaja mejor contigo, revisa al menos:

• El precio total anual.
• La modalidad con copago, sin copago o reembolso.
• La evolución de la prima por edad.
• El cuadro médico de tu zona.
• Los hospitales disponibles.
• Las carencias.
• Las enfermedades excluidas.
• Las autorizaciones necesarias.
• Los límites de fisioterapia y psicología.
• La hospitalización.
• La cobertura dental.
• El embarazo y el parto.
• La asistencia durante viajes.
• Las condiciones de renovación.

Piensa también en el uso que esperas hacer del seguro. Una póliza con copagos puede ser adecuada para alguien que apenas acude al médico, pero salir cara para una familia que utiliza especialistas y tratamientos con frecuencia.

¿Qué hago si la compañía rechaza una cobertura?

Pide una respuesta por escrito en la que se indique:

• El motivo del rechazo.
• La cláusula aplicada.
• La documentación médica utilizada.
• El procedimiento para reclamar.

Después, presenta una reclamación ante el Servicio de Atención al Cliente o el Defensor del Cliente de la entidad.

Si no se resuelve el conflicto y cumples los requisitos del procedimiento, puedes acudir al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.

Conserva la póliza, los informes médicos, las prescripciones, las autorizaciones y todas las comunicaciones mantenidas con la compañía.

Encuentra un seguro de salud adaptado a ti

El seguro más barato no siempre es el que menos te costará al final del año. Una prima reducida puede incluir copagos elevados, un cuadro médico limitado o carencias que no encajan con lo que necesitas.

Antes de contratar, piensa qué especialistas utilizas, qué hospitales quieres tener disponibles y qué importancia tienen para ti la hospitalización, la cobertura dental, la fisioterapia o el reembolso.

En Turboseguros.com comparamos distintas opciones de seguros de salud baratos para ayudarte a encontrar una póliza adaptada a tus necesidades, tu presupuesto y el uso que esperas hacer de la sanidad privada.

Revisar bien las carencias, los copagos, el cuadro médico y las exclusiones antes de firmar puede evitarte muchos problemas cuando llegue el momento de utilizar el seguro.